همه چیز در مورد دیالیز Dialysis و بیماران دیالیزی

دیالیز یا تراکافت (Dialysis) فرایندی است که در آن ترکیب مواد حل شونده در یک محلول با در معرض قرار گرفتن با محلول دیگر که از طریق غشای نیمه تراوا از هم جدا شده‌اند، تغییر می‌ کند. مولکول های آب و مواد با وزن مولکولی کم می‌ توانند از منافذ غشا عبور کرده ولی مواد با وزن مولکولی زیاد مانند پروتئین ها نمی‌ توانند عبور کنند. دیالیز در تصفیه خون بیماران دچار نارسایی کلیه استفاده می‌ شود. دیالیز (تراکافت) در مبتلایان به نارسایی حاد کلیه وقتی سطح نیتروژن اوره در سرم خون(BUN) به ۱۰۰ - ۷۰ میلیگرم در دسی‌ لیتر می‌ رسد. یا هنگامی که کلیرانس کراتینین به کمتر از ۲۰ - ۱۵ میلی‌ لیتر در دقیقه کاهش می‌ یابد، شروع می‌ شود. به مجموعه نشانه‌ ها و علایمی که به علت آثار سمی افزایش مواد نیتروژنی و دیگر مواد زاید در خون ایجاد می‌ شود، سندرم اورمی گویند. وضعیت عقلانی و روانی این بیماران تغییر می‌ کند و عاقبت دچار گیجی شده و نهایتاً به اغما می‌ روند. سندرم اورمی هنگامی قابل پیش بینی است که کلیرانس کراتینین از ۱۰ میلی‌لیتر در دقیقه به ازای ۱٫۷۳ متر مربع سطح بدن کمتر شود.

در دیالیز انتخاب روش درمانی از بین همودیالیز، دیالیز صفاقی و یا دیالیز پیوسته آهسته صورت می‌ گیرد. همودیالیز شایعترین روش مورد استفاده در درمان نارسایی کلیه‌است. همودیالیز نسبت به روشهای دیگر باعث ایجاد تغییرات سریعتری در سطح پلاسمایی مواد حل شونده و برداشت سریعتر آب اضافی تجمع یافته در بدن می‌ شود. دیالیز صفاقی نسبت به همودیالیز در خروج مواد حل شونده خون ۸/۱ و در خارج کردن آب اضافی بدن ۴/۱ کارآیی دارد ولی می‌ تواند بطور مستمر ۲۴ ساعته مورد استفاده قرار گیرد. روش های پیوسته آهسته برتری آن پایداری بیشتر وضعیت همودینامیک بیمار است و نقطه ضعف آن ارائه آموزش خاص به پرستاران و گرانی آن است.

انواع دیالیز:

دیالیز دو نوع اصلی دارد: “همو دیالیز” و “دیالیز پریتونیل” . در همودیالیز برای خارج کردن مواد زائد و آب اضافی از بدن از یک نوع فیلتر خاص استفاده می کنند. در دیالیز پریتونیل از مایعی که با یک لوله پلاستیکی در حفره شکم بیمار قرار داده می شود، مواد زائد و آب اضافی از بدن خارج می شود. در این نوع دیالیز ، خون بدن بیمار از یک فیلتر در دستگاه دیالیز  که غشای دیالیز نامیده می شود عبور می کند. در این عملیات، یک لوله پلاستیکی خاص بین یک سرخرگ و سیاهرگ در دست یا پا قرار داده می شود. گاهی اوقات، یک ارتباط مستقیم بین سرخرگ و سیاهرگ در دست برقرار می شود.  این عملیات Cimino Fistula نامیده می شود. سوزن ها بین این پیوند قرار داده شده و خون زا طریق دستگاه فیلتر به داخل دستگاه دیالیز و دوباره به داخل بدن بیمار رانده می شود. در دستگاه دیالیز، محلولی در آن طرف فیلتر مواد زائد را از بدن بیمار دریافت می کند.

در دیالیز پریتونیل (صفاقی) از بافت های داخل شکم خود بیمار بعنوان فیلتر استفاده می شود. روده ها داخل حفره شکم، در فضای بین دیواره شکم و مهره های پشت قرار دارند. یک لوله پلاستیکی که بول دیالیز نامیده می شود، از طریق دیواره شکم، داخل حفره شکم قرار داده می شود. سپس یک مایع خاص را وارد حفره شکم کرده که روده ها را شستشو می دهد. دیواره روده بعنوان یک فیلتر بین این مایع و جریان خون عمل می کنند. با استفاده از انواع مختلف محلول ها، مواد زائد و آب اضافی را می توان با این عملیات از بدن بیمار خارج کرد. در یک روز معمولا 4 تا 6 مبادله انجام می شود که مراحل آن به شرح زیر است:

• پر شدن(fill) : مایع دیالیز وارد حفره ی پریتونیال می شود.
• ساکن شدن (dwell) : وقتی که مایع دیالیز در حفره ی پریتونیال قرار گرفت، مایع اضافی و ضایعات از غشاء پریتونیال وارد مایع دیالیز می شوند
• تخلیه کردن : پس از چند ساعت، مایع دیالیز تخلیه شده و با مایع جدید جایگزین می شود.

مقایسه انواع مختلف دیالیز :

هر دو نوع دیالیز، همودیالیز و دیالیز پروتنیل، مزایا و معایبی دارند. بستگی به بیمار دارد که تصمیمی بگیرد کدامیک از این عملیات برحسب شیوه زندگی وی، سایر بیماری ها، سیستم حمایتی، و میزان مسئولیت پذیری او در برنامه درمانی، برای او بهتر است. هر بیمار باید از دیدگاه خود به این دو نوع روش درمانی نگاه کند. بیماران صرفنظر از نوع دیالیز که انتخاب می کنند، مسئولیت های مختلفی از قبیل دنبال کردن یک برنامه غذایی، توجه به میزان مصرف مایعات خود و مصرف ویتامین ها و سایر داروها برای کنترل فشار خون و توازن کلسیم و فسفات، بر عهده دارند. برای بسیاری از بیماران، یکی از مهمترین مزیت های همودیالیز این است که هیچ مشارکتی در درمان ندارند. تنها کاری که باید بکنند این است که تا بیمارستان یا کلینیک مخصوص دیالیز بروند. علاوه بر این در همودیالیز رژیم غذایی . کنترل مایعات بدن سخت تر از دیالیز پریتونیل است.

برای آندسته از بیمارانی که درمان های مستقل تری را ترجیح می دهند، دیالیز پریتونیل برنامه تغییرپذیرتری دارد و می تواند در خانه هم انجام گیرد. اما هنوز هم باید روزانه ساعتی را صرف عملیات دیالیز کند اما می تواند زمانبندی آن را برحسب کارهای خود تنظیم کند. از اینها گذشته، دیالیز پریتونیل باید هر روز هفته انجام شود. مهمترین مشکل دیالیز پریتونیل احتمال عفونت است. بیمار یک لوله پلاستیکی دارد که از حفره پریتونیل به خارج بدن می رود و این می تواند احتمال وارد شدن باکتری را به بدن افزایش دهد.

دیالیز بر سه اصل استوار است :

• انتشار (Diffusion) : یعنی حرکت ذرات از یک ناحیه با غلظت زیاد به ناحیه‌ای با غلظت کمتر. در بدن انتشار معمولا از طریق یک غشاء نیمه تراوا انجام می شود. انتشار باعث حرکت اوره, کراتینین و اسید اوریک از خون بیماران بهداخل محلول دیالیز می شودهمین اصل در مورد حرکت یونهای پتاسیم نیز صادق است. گرچه غلظت گلبول قرمز و پروتئین درخون بالاست اما این مولکول ها به قدری بزرگ هستند که ازمیان سوراخ‌های غشاء عبور نمی کنند , بنابراین از خون خارج نمی شوند.
• پدیده اسمز  (Osmosis) :  یعنی حرکت آب از یک غشاء نیمه تراوا از ناحیه با غلظت پایین به ناحیه‌ای با غلظت بالاتر. اسمز مسوول برداشت مایع اضافی از بدن بیمار می باشد.
• اولترافیلتراسیون (UltraFiltrasion) :  یعنی حرکت مایع ازمیان یک  غشاء نیمه تراوادر نتیجه یک اختلاف فشار مصنوعی.اولترافیلتراسیون در برداشت مایع مؤثرتر از اسمز عمل می کندو در همودیالیز به همین منظور به کارمی‌رود.

اجزا دستگاه دیالیز :

بیمار طی دیالیز چه می کند ؟

درمان همودیالیز در واحد همودیالیز صورت می گیرد. واحد همودیالیز یک ساختمان خاص است که با دستگاه هایی تجهیز شده است که درمان دیالیز را انجام می دهند. این واحد همچنین مکانی است که بیماران می توانند برای رژیم غذایی یا نیازهای اجتماعی خود مشاوره بگیرند. بیماران باید معمولاً سه بار در هفته به واحد دیالیـز مراجعه کنند. برای مثال، شنبه/دوشنبه/چهارشنبه ها یا یکشنبه/سه شنبه/پنجشنبه ها. قبل از درمان، بیماران خود را وزن میکنند تا مقدار مواد زائدی که از دیالیز قبل تا به آن زمان در بدن آنها جمع شده است، تشخیص داده شود. آنگاه بیماران روی صندلی های مخصوص می نشینند که مثل صندلی راحتی است. ناحیه پیوند (پیوند بین سرخرگ  و سیاهرگ)، کاملاً تمیز می شود. سپس دو سوزن به داخل پیوند فرو می شود. یکی از این سوزن ها خون را به داخل دستگاه می برد که در آنجا تصفیه می شود و سوزن دیگر، خون تصفیه شده را به داخل بدن بیمار برمی گرداند. درمان ۲ تا ۴ ساعت طول می کشد. طی این ساعات، پرسنل دیالیـز بطور مداوم فشار خون بیمار را چک می کنند و دستگاه دیالـیز را تنظیم می کنند تا مطمئن شوند که مقدار درستی مایع از بدن بیمار خارج شده است. بیماران می توانند در این فاصله مطالعه کنند، بخوابند یا سایر کارهای خود را انجام دهند.

مشکلات اختصاصی در بیماران دیالیزی :

• افسردگی : افسردگی شایع‌ترین شکایت روانی در بیمارن دیالیزی است که پاسخی به واقعیت، ترس یا فقدانی موهوم است. تظاهرات آن شامل خلق افسرده پایدار، تصور و نگرشی ضعیف از خود و احساس ناامیدی است. افسردگی مهم‌ترین مشکل روانی است که در صورت عدم شناسایی یا درمان می‌تواند منجر به خودکشی یا قطع دیالیز شود.
• سوء تغذیه : سوء تغذیه یک مساله نسبتاً رایج در بیمارانی است که به مدت طولانی دیالیز می‌شوند و تقریباً ۳/۱ بیماران همودیالیزی و دیالیز صفاقی دچار آن هستند. سوء تغذیه می‌تواند ناشی از دریافت غذای کم، افزایش از دست دادن پروتئین باشد. آثار سو تغذیه زیاد است و شامل افزایش مرگ و میر و دفعات بستری در بیمارستان، خستگی و بازتوانی ضعیف است.
• افزایش فشار خون : افزایش فشار خون به عنوان علت اصلی بستری و مرگ و میر بیمارن دیالیزی در نظر گرفته می‌شود. تخمین ما از خطر بیماری قلبی عروقی همراه با افزایش فشار خون شریانی در جمعیت دیالیزی بر اساس مطالعات طولانی مدت محدودی استوار است.
• کاهش فشارخون : به طوری که قبل از دیالیز فشار فرد نرمال یاحتی تا حدودی نیز بالا بوده باشد ولی بعد از دیالیز یک دفعه فشار فرد پایین می افتد و به دنبال آن اگر بیمار مشکل قلبی داشته باشد ممکن است فرد دچار MI ( سکته قلبی ) ، آریتمی و ... شود . یکی از عوامل که باعث کاهش شدید فشارخون می شود excessive ultra filtration  است . یعنی مریض را زیاد ultra filtration کنیم و مایع زیادی از مریض بگیریم ، مریض ممکن است دچار آنوری یا دیوری می شود
• وزن خشک :  وزنی است که بیمار زمانی که دیالیز را ترک می کند دارو به طوری که هیچگونه ادمی ندارد  فشارخون هم نرمال می باشد . ( ابتدایی ترین تعریف ) / تعریف دیگر از وزن خشک : وزنی است که بیمار ورم نداشته باشد و اگر بیشتر ultra filtration را انجام دهیم فرد دچار هایپوتنشن می شود . ولی وزن خشک یک بیمار دیالیزی نمی تواند همیشه ثابت باشد ، بهتر است هر ماه وزن خشک یک بیمار را حدس بزنیم چون ممکن است خود مریض چاق یا لاغر شود .

از عوارض دیگر موجود در بیماران دیالیز می‌توان به اختلالات خونی، اختلالات آندوکرین، بیماری استخوان و ... اشاره کرد.