هر آنچه که باید درباره دستگاه هولتر مانیتورینگ قلبی بدانید ...

مفاهیم پایه :

هولتر مانیتورینگ (Holter Monitoring) دستگاه ثبت پیوسته ضربان قلب به صورت سیار است.

فیزیولوژی قلبی :

گاهی اوقات علامت آریتمی قلبی در زمان تشخیص دیده نمی‌شود ، در این موارد پزشک از وسیله‌ای به نام هولتر مانیتورینگ استفاده می کند که بسته به تشخیص پزشک می‌تواند به صورت روزانه هفتگی و یا حتی ماهیانه به بیمار وصل شود. حملات آریتمی ، داخل آن ثبت و با خواندن اطلاعات داخل آن توسط پزشک می توان به آریتمی و نوع آن پی برد.

طرز کار هولتر مانیتورینگ قلبی :

در این روش نوار قلب یا کارکرد الکتریکی قلب بیمار در طول 24 تا 48 ساعت یا یک هفته به صورت شبانه روزی و پیوسته در خارج از مرکز درمانی و در حین فعالیت ، استراحت و زندگی روزمره بیمار ، بر روی یک دستگاه کوچک ثبت و ضبط می‌شود. این دستگاه ضبط کوچک که تقریباً به اندازه مدل‌های بزرگ تلفن همراه است ، توسط تعدادی سیم به چسب‌هایی روی تنه بیمار چسبانده شده و با او حمل می‌شود. اگر در حین این مدت هر گونه بی‌نظمی یا وقوع حوادث قلبی یا تپش قلب غیرعادی حتی برای چند ثانیه ایجاد شود ، بلافاصله ثبت و ضبط می‌شود و بعداً پزشک متخصص قلب می‌تواند آن‌ها را دیده و بررسی کند و چگونگی وقوع حوادث قلبی و بی نظمی‌های قلبی را متوجه شود. این روش برای افرادی استفاده می شود که در طول شبانه روز فقط لحظات یا دقایق کوتاهی دچار مشکل قلبی می‌شوند و در بقیه زمان‌ها مشکل واضحی ندارند.
بیمار پس از 24 تا 48 ساعت به درمانگاه تخصصی قلب بازگشته و در آن جا پس از جدا کردن الکترودها و سیم‌ها ، دستگاه هولتر را به یک رایانه متصل می‌سازند که نرم افزار ویژه هولتر ، ضمن استفاده از فیلترهای نرم افزاری خود ، اطلاعات ثبت شده در هولتر را آنالیز و قسمت‌های مهم آن را به‌صورت نوار قلب نشان می‌دهد. این گزارش به طور معمول توسط چاپگر متصل به رایانه چاپ شده و نسخه‌ای از آن به بیمار تحویل داده می‌شود.

جهت مشاهده انواع هولتر مانیتورینگ ساعت مچی ( ضربان سنج مچی ) اینجا کلیک کنید

اجزای دستگاه هولتر مانیتورینگ :

هولتر دارای دو قسمت است :

• دستگاه ثبت کننده  که به بیمار متصل میشود و به مدت  ۲۴سا عت – ۴۸ ساعت و یا  الی یک هفته متصل می باشد
• نرم افزاری که  جهت برنامه ریزی و یا انالیز داده های ثبت شده در حافظه دستگاه میباشد.در برخی از دستگاهها برنامه ریزی از طریق خود  دستگاه ثبت کننده میسر می باشد. 

هولتر ریتم :

این روش برای افرادی استفاده می ‌شود که در طول شبانه روز فقط لحظات یا دقایق کوتاه دچار مشکل قلبی می ‌شوند و بقیه زمان ‌ها مشکل واضحی ندارند. در این روش یک دستگاه ضبط به بیمار وصل می ‌شود تا در طول شبانه روز فعالیت‌ های الکتریکی قلب را ثبت کند تا پزشک بعدا با بررسی آن ها وقوع حوادث قلبی را متوجه شود . هولتر که در واقع عبارت کامل آن پایشگر نوار قلب هولتر است، برای تشخیص بی‌نظمی‌های تپش قلب به کار می‌رود. این پایشگر شامل یک دستگاه تقریباً به اندازه مدل‌های بزرگ تلفن همراه است که توسط تعدادی سیم به چسب‌هایی که روی تنه بیمار چسبانده شده اند، وصل می‌شود. این دستگاه نوار قلب بیمار را برای مدت ۲۴ تا ۴۸ ساعت می‌تواند ضبط کند. بدین ترتیب اگر در این مدت هر گونه بی‌نظمی در تپش قلب فرد به وقوع بپیوندد، ثبت و ضبط می‌شود و سپس پزشک متخصص قلب می‌تواند آنها را ببیند. درواقع، دستگاه کوچکی که بیمار برای ۲۴‌تا‌۴۸ ساعت با خود حمل می‌کند یک حافظه رایانه‌ای به شمار می‌آید. از طریق چسب‌های روی قفسه سینه (الکترودها)، سیگنال‌های کارکرد الکتریکی قلب دریافت و توسط سیم‌هایی به دستگاه هولتر ارسال می‌شود. دستگاه با استفاده از فیلترهای اولیه خود قسمت مناسب از سیگنال‌های الکتریکی را که پارازیت‌های آن حذف شده در خود نگاه می‌دارد.

بیمار پس از ۲۴ تا ۴۸ ساعت نزد درمانگاه مربوطه بر می‌گردد. در آن جا پس از جدا کردن الکترودها و سیم‌ها، دستگاه هولتر را به یک رایانه متصل می‌سازند. نرم افزار ویژه هولتر ضمن استفاده از فیلترهای نرم افزاری خود اطلاعات ثبت شده در هولتر را آنالیز  و در جداول آماده می‌کند، ضمن اینکه قسمت‌های مهم آن را به‌صورت نوار قلب نشان می‌دهد. این گزارش به‌طور معمول توسط چاپگر متصل به رایانه، چاپ و نسخه‌ای از آن به بیمار تحویل داده می‌شود ا

دستگاه ضبط‌ کننده واقعه در مدل‌های مختلف تولید می‌شود. از آن جایی که ممکن است بیمار ناچار باشد برای مدت چندین روز آن را همراه داشته باشد، عملی نیست که بتوان از سیم‌ها برای انتقال سیگنال الکتریکی استفاده کرد. بنابراین معمولاً این دستگاه شامل الکترود و حافظه حلقوی(loop) است. بدین ترتیب در تمام لحظات نوار قلب بیمار روی یک حافظه رایانه‌ای ضبط می‌شود که گنجایش این حافظه محدود است با پرشدن حافظه آن، اطلاعات قدیمی پاک  و اطلاعات تازه جایگزین آن می‌شود.

تفسیر نتایج هولتر مانیتورینگ :

نرم افزار هولتر مانند تمامی نرم افزارها متشکل از داده ها و اطلاعاتی است که برای آن تعریف شده است که سعی میکنم به طور خلاصه و روشن آنها را ذکر نمایم. سیستم انالیز بر بایه تعاریف میباشد . پایه تفسیرو انالیز کمپلکس های QRSمیباشد به عنوان مثال میدانیم که یک کمپلکس نرمال عرضی در حدود ۰٫۱۲-۰٫۱۴ میلی ثانیه دارد . بنابراین در طی هولتر کمپلکس ها به سه گروه  تقسیم می شوند. آنهایی که در این محدوده قرار دارند را به عنوان کمپلکس های نرمال  -کمپلکس هایی که عرض بیشتر ی دارند به عنوان PVC و کمپلکس هایی که عرض کمتری دارند را به عنوان پارازیت یا ارتیفکت به شمار می آورند .از انجایی که بیمار در هنگام ثبت نوار قلب وضعیت ثابتی ندارد طبیعی است که در این گروه بندی احتمال خطا بسیار بالا میباشد. بنابراین به عنوان گام نخست تمامی نرم افزارها قابلیت گروه بندی مجدد کمپلکس ها را در نرم افزار های خود فراهم نموده اند که مستلزم دقت/ آگاهی و دانش تفسیر گر میباشد. در برخی از نرم افزارها دسته بندی های دیگری هم مد نظر می باشد مانند PAC و یا … همینطور از اختصارات متفاوتی  برای طبقه بندی و یا تعریف آریتمی استفاده میشود که با کمی دقت و همچنین راهنمای دستگاه می توان به سرعت به آن پی برد.مثلا PVE به جای PVC و SVE  به جای PAC. طبیعی است که آریتمی ها نیز براساس تعداد کمپلکس ها در واحد زمان / تغییر شکل آنها و فواصل کمپلکس ها از یکدیگر و… است.کمپلکس های طبقه بندی شده در قسمتی به نام templates  و یا classifications  قرار دارد.

•  Strip : نمایشگر الکترو کاردیوگرام به مدت ۲۰-۳۰ ثانیه است  و با سه سرعت-۵۰-۱۰۰ ۲۵mm/s قابل تنظیم است . می توان فاصله بین کمپلکس ها را با HR و یا  R-R نمایش داد و یا آن   grid نمود. اکثر نرم افزار ها توانایی حرکت دادن و نمایش استریپ به جلو و عقب را دارند.( از نظر زمانی). در هولتر بسیار مهم است که استریپ قابلیت نمایش دو کانال یا بیشتر را داشته باشد. برخی از دستگاهها قابلیت نمایش ۱۲ کانال  ECG را نیز دارند.  Amplitude  یا  gain  ECG استریپ نیز قابل تنظیم است و از ۱۰-۲۰ mm قابل تنظیم است. در قسمتی از استریپ ساعت ثبت و تعداد ضربان نمایش داده میشود.برخی از دستگاه ها قابلیت تغییر کانال الکتروکاردیوگرام را نیز دارا هستند.

• Card reader : نمایشگری که بعد از قرار دادن  flash memory یا کارت حافظه در نرم افزار  high light شده و با انتخاب آن می توان اطلاعات را از حافظه به سیستم منتقل کرد.

• نمایشگر patient list : با کمک آن می توان فایل بیماران فعلی و قبلی را باز کرد.و اطلاعات آن را مرور نمود.

• نمایشگر Trend :  نمایی کلی از تغییرات HR در طول زمان را نمایش می دهد . به عبارتی شما با ملاحظه نمودار در یک نظر میتوانید به نوسانات HR در مدت زمان ثبت الکتروکاردیوگرام پی ببرید و در صورت لزوم با کلیک بر زمان های مختلف استریپ بگیرید. فواصل محور افقی  زمان بر اساس هر یک ساعت و محور عمودی تعداد ضربان براساس تعداد ضربان در دقیقه است.

• Table summery : نمایشگری است که تعداد آریتمی ها  معمولا در طی هر  یک ساعت  را به صورت جدول نمایش میدهد و با بررسی ان میتوان پی برد که فرضا بین ساعت ۱۱-۱۲ چند PVC/ PAC و …داشته ایم .

• نمایشگر EVENT : در این قسمت لیستی از تمامی اتفاقات و اریتمی هایی که نرم افزار توانایی افتراق و شناسایی انها را دارد دیده میشود. در بیشتر دستگاه ها از اعداد جهت نمایش وجود و تعداد استفاده میشود. مثلا PVC(2)  به معنی وجود دو PVC  و PAC*2( 0)  به معنای عدم وجود PAC COUPLET  در طی ثبت است.در سایر دستگاه ها گاهی تنها به مارک کردن اریتمی های  تشخیصی بسنده کرده و تعداد انها در گزارش کلی قید شده است . به عنوان مثال اگر در کنار گزینه IVR مارک شده باشد ( به صورت ستاره یا هر علامت دیگری که مختص نرم افزار باشد. ) به معنای آن است که دستگاه دوره هایی Episodes از ایدیو ونتریکولار ریتم را شناسایی کرده است. به طور کل لیست آریتمی های قابل تشخیص  شامل

1. PACs( single, couplet, triplet  bigeminea, trigeminea  SVTs

2. PVCs( single, couplet, triplet, salvos ,bigeminea ,trigeminea, IVR,VT)                                                              

3. MAX HR / MIN HR/ MAX RR/ MIN RR                       

4. PAUSES/ MB ( Missed beats )   

5. Events or patient marker

6. irregular rhythm/ AF

7. ST elevation/ ST depression  

البته باید متذکر شد که تعداد اریتمی های محاسبه شده کاملا درست نیست ( به علت خطای محاسباتی نرم افزار ) و باید انها را بررسی و تصحیح نمود. می توان موارد نادرست را مجدد گروه بندی نمود و یا انها را حذف کرد.در صورتی که  MAX HR  و  MIN HR  داده شده توسط دستگاه صحیح نبود با  استفاده  از  TREND  ( نمودار تعداد ضربان در طول ثبت) بالاترین و پایین ترین ناحیه را یافت و با گذاشتن نت آن را ذخیره نمود. اشتباه در محاسبه MAX/ MIN HR و سایراریتمی ها ناشی از پارازیت در حین ثبت می باشد.

• نمودار Save strip : با استفاده از این گزینه میتوان الکتروکاردیوگرام  از ساعات مختلف و یا  نحوه و زمان شروع  و اتمام یک آریتمی  و یا زمانی که بیمار اظهار داشته که علامت دارد گرفت .

• Full disclosure : نمای فشرده از کل الکترو کاردیوگرام ثبت شده ارایه می نماید که بر حسب ساعت درجه بندی شده است.

•  HRV & QT ANALYSIS : قابلیت محاسبه    Heart rate variability  ,  QT correct را دارند.

دلایل تجویز هولتر مانیتورینگ توسط پزشک :

در بعضی موارد بنا بر دلایلی، ممکن است پزشک برای شما هولتر مانیتورینگ را تجویز نماید، برخی از این دلایل عبارت‌اند از:

• برای ارزیابی درد قفسه سینه که در طی تست ورزش علتش مشخص نشده باشد.
• برای ارزیابی علائم و نشانه‌هایی که ممکن است با اختلالات قلبی مرتبط باشند، مانند: خستگی، تنگی نفس، سرگیجه، یا غش.
• شناسایی ضربان نامنظم قلب یا تپش قلب.
• برای ارزیابی وجود خطر اختلالات قلبی در آینده، مربوط به شرایط خاص، مانند کاردیومیوپاتی هیپرتروفیک (ضخیم شدن دیواره قلب به دلیل بیماری‌های ژنتیکی و زمینه‌ای)، همچنین شرایط پس از حمله‌های قلبی که باعث ایجاد ضعف در سمت چپ قلب می‌شوند و یا سندرم ولف پارکینسون وایت (ایجاد اختلال در مسیر هدایت الکتریکی قلب).
• برای ارزیابی عملکرد دستگاه پیسمیکر (دستگاه ضربان‌ساز قلب که در بدن کاشته می‌شود).
• برای ارزیابی موفقیت‌آمیز بودن درمان آریتمی‌های قلبی.

ممکن است دلایل دیگری نیز وجود داشته باشد که بر اساس ان پزشک تصمیم بگیرد، برای شما از دستگاه هولتر مانیتورینگ استفاده کند.

پس از انجام هولتر مانیتورینگ چه اتفاقی می‌افتد؟

شما قادر خواهید بود به رژیم غذایی و فعالیت‌های عادی خود بازگردید، مگر آنکه بر اساس شرایط شما پزشک دستورات دیگری داده باشد. به‌طورکلی، مراقبت ویژه‌ای پس از هولتر مانیتورینگ نیاز نمی‌باشد.

قبل از شروع مانیتورینگ، در صورت وجود علائم خاص (برای مثال، درد قفسه سینه، تنگی نفس، سرگیجه، یا غش)، پزشک خود را از این موضوع مطلع نماید. ممکن است پزشک بسته به وضعیت خاصتان، دستورالعمل‌های اضافی و یا متناوبی را در حین و یا پس از آزمون بدهد.

 مراقبت‌های پیش از انجام هولتر مانیتور قلب :

پزشک در مورد روش انجام آن به شما توضیحات کامل را داده و به سوالات شما پاسخ خواهد داد. لازم نیست ناشتا باشید. بسته به شرایط خاص پزشکی شما، پزشک ممکن است درخواست کند آمادگی‌های دیگری هم داشته باشید.

رعایتی نکات در حین انجام هولتر مانیتور قلب :

این روش اغلب به صورت سرپایی انجام می‌شود، اما بسته به شرایط خاص پزشکی شما و روش کار بالینی پزشک، ممکن است پروسه انجام آن تفاوت‌هایی داشته باشد. اما به‌طور کلی، روند انجام آن به صورت زیر است: از شما خواسته می‌شود هرگونه زیورآلاتی را که ممکن است با نتایج آن تداخل ایجاد کند از خود باز کنید. از شما خواسته می‌شود هرگونه پوشش خاصی را از میان تنه خود باز کنید تا الکترودها در آن محل قرار گیرند. مطمئن باشید حریم خصوصی شما حفظ شده و پوشش مناسب به شما داده خواهد شد. نواحی‌ای که برچسب‌ها قرار می‌گیرند، تمیز شده و در موارد خاص، موی آن نواحی تراشیده یا کوتاه می‌شود تا برچسب‌ها کاملا به پوست بچسبند. الکترودها به قفسه سینه و شکم شما چسبانده شده و از طریق سیم‌ها به دستگاه اصلی متصل می‌شوند. جعبه مانیتور می‌تواند، مانند یک کیف، روی شانه انداخته شده یا به کمربند یا جیب متصل شود. پس از اتصال کامل دستگاه به شما، می‌توانید به کارهای معمول خود ادامه دهید، مگر آنکه پزشک شما نظر دیگری داشته باشد. در طول انجام هولتر مانیتور، باید زمان و مدت فعالیت‌هایتان را یادداشت کنید.خصوصا اگر علایمی مانند سرگیجه، تپش قلب، درد قفسه سینه یا علایم دیگر رخ دهند.

 خطرات انجام هولتر مانیتور قلب :

هولتر مانیتور یک روش غیرتهاجمی برای بررسی عملکرد قلب است، به همین دلیل خطرات مرتبط با آن نیز نادر هستند. اگر برچسب‌های الکترود آن به مدت طولانی روی قفسه سینه بمانند، ممکن است باعث آسیب به بافت شده یا در محل قرارگیری برچسب‌ها، ایجاد التهاب کنند. البته بسته به اینکه شرایط خاص پزشکی شما چیست، ممکن است با خطرات دیگری نیز روبرو شوید. بنابراین قبل از انجام این روش، هرگونه نگرانی خود را با پزشکتان در میان بگذارید. بعضی شرایط خاص ممکن است با نتایج نهایی هولتر مانیتور قلب تداخل داشته یا آن را تحت تاثیر خود قرار دهد. این عوامل شامل موارد زیر هستند:

• نزدیک قرار دادن دستگاه با وسایلی مانند آهن‌ربا، آشکارسازهای فلزی، وسایل الکتریکی با ولتاژ بالا و لوازم الکتریکی مانند ریش‌تراش‌ها، مسواک‌های برقی و سشوار

• استعمال دخانیات و بعضی داروها

• تعریق شدید، که ممکن است برچسب‌ها شل یا کنده شوند.

 دستگاه پایش رویداد چیست؟

پایش رویداد یا event monitor بسیار شبیه هولتر مانیتور است و اغلب به همان دلایل نیز تجویز می‌شوند. برای انجام این روش، برچسب‌ الکترودهای نوار قلب روی قفسه سینه شما چسبانده شده و الکترودها بوسیله سیم به دستگاه ثبت متصل خواهند شد. برخلاف هولر مانیتور، که وقایع ضربان قلب را به‌طور مداوم ثبت می‌کند، در این روش، هر زمان که بیمار علائم ذکر شده را احساس کرد، مانیتور را روشن می‌کند تا ضربان قلب در همان زمان بروز علائم ثبت شود. نوعی از این دستگاه هم وجود دارد که در مواقعی که علائم به ندرت رخ می‌دهند یا شاید زمانی که بیمار خواب است، ایجاد شوند، پایش رویداد به‌طور اتوماتیک روشن می‌شود تا موردی از قلم نیافتد. این نوع از دستگاه‌های پایش رویداد، به‌طور خودکار حوادث غیرطبیعی قلب را که آهسته‌تر یا سریع‌تر از طبیعی هستند، ثبت می?کند و در مواقعی که بیمار بیدار است، می‌تواند با شروع علائم، به‌طور دستی دستگاه را فعال کند.